Tài liệu BIỂU MẪU " BẢNG KÊ NỘP HỒ SƠ Gia hạn thẻ BHYT bắt buộc" pptx

BẢNG KÊ NỘP HỒ SƠ
Loại hồ sơ: Gia hạn thẻ BHYT bắt buộc
1. Tên cơ quan, đơn vị:……………………………………………..…………………Mã đơn vị:
………………
2. Điện thoại:……………………………………………..Fax:
…………………………………………...............
STT Loại giấy tờ, biểu mẫu Số lượng
(1) (2) (3)
1. Danh sách đề nghị điều chỉnh hồ sơ cấp sổ BHXH, thẻ BHYT (Mẫu
3b-TBH, 03 bản)
2.
Phiếu nộp tiền (01 bản, nếu cần )
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
Số HS: 402/……………………../THE
Cán bộ TNHS
TP.Hồ Chí Minh, ngày……..tháng……..năm 200….
Người nộp hồ sơ
(ký, ghi r họ tn)
- Lưu ý: Trường hợp gia hạn thẻ có điều chỉnh nơi KCB ban đầu thì kèm theo hồ sơ thay đổi nơi KCB ban đầu
- Ngày trả kết quả:…………./………../200… …………..