Hướng dẫn thực hành thở máy cho trẻ nhỏ và trẻ lớn

Đây là phiên bản tài liệu đơn giản

Xem phiên bản đầy đủ của tài liệu Hướng dẫn thực hành thở máy cho trẻ nhỏ và trẻ lớn

HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH THỞ MÁY
CHO TRẺ NHỎ VÀ TRẺ LỚN
I. NGUYÊN TẮC CHUNG
Khi quyết định bắt đầu thở máy, cần lựa chọn các thông số cài đặt ban đầu dựa vào tình
trạng sinh lý bệnh và nguyên nhân gây suy hô hấp của bệnh nhân. Suy hô hấp thường được
chia làm 2 loại: Giảm oxy máu hoặc tăng CO
2
máu. Thở máy thường được chỉ định trong
suy hô hấp tăng CO
2

máu.
A. Nguyên nhân gây suy hô hấp tăng CO
2

máu
1. Các nguyên nhân gây yếu và giảm khả năng co cơ hô hấp như nhược cơ, teo cơ
v.v… Rối loạn dẫn truyền thần kinh cơ như tổn thương tuỷ sống, bệnh thần kinh
ngoại biên v.v…
2. Tắc nghẽn đường hô hấp như trong tăng tiết đờm dãi, co thắt phế quản v.v…
3. Tổn thương não hoặc ức chế não do thuốc ngủ hoặc an thần v.v…
B. Nguyên nhân suy hô hấp giảm oxygen máu
Các nguyên nhân này thường được điều trị bằng liệu pháp oxygen và CPAP. Tuy nhiên
trong trường hợp ARDS, suy tim hay viêm phổi nặng có thể vẫn cần phải thở máy. Các
nguyên nhân đó gồm:
1. Mất cân bằng không khí - tưới máu
2. Shunt phải sang trái
3. Giảm thông khí phế nang
4. Khiếm khuyết khuyếch tán
5. Giảm nồng độ oxygen thở vào
Xuất phát từ quan điểm sinh lý bệnh học trên, thở máy được chỉ định trong các trường
hợp sau:
1. Ngừng thở
2. Giảm thông khí cấp hoặc chắc chắn có nguy cơ giảm thông khí
3. Khiếm khuyết nặng quá trình oxygen hoá máu
II. ĐẶT CÁC THÔNG SỐ VÀ THEO DÕI THỞ MÁY
A. Đặt và điều chỉnh các thông số của máy thở
1. Đặt các thông số máy thở ban đầu
- Đặt các mode thở: PRVC hoặc SIMV + PC/PS nếu không có PRVC
- Đặt Vt của nhịp thở máy bắt buộc = 6 – 8 ml/kg trung bình theo tuổi
- Đặt Vt thở tự nhiên = 6 – 8 ml/kg trung bình theo tuổi
- Tần số máy thở 12-25 nhịp/phút, trung bình theo tuổi
- PEEP/CPAP = 5cmH
2
O
- FiO
2
ban đầu đặt 100% sau đó điều chỉnh giảm dần để duy trì SpO
2
≥ 92%
- Điều chỉnh FiO
2
và PEEP để duy trì SpO
2
≥ 92%
+ Tăng FiO
2
lên 10% mỗi lần, nếu bệnh nhân đang thở FiO
2
< 0,5 và PEEP ở mức
5cmH
2
O
+ Tăng PEEP lên 2-3 cmH
2
O mỗi lần nhưng không quá 15cmH
2
O khi huyết động
bệnh nhi ổn định, đang thở FiO
2
> 0,5 và PEEP ở mức 5cmH
2
O
- Đánh giá phát hiện auto PEEP nếu có
- Đo khí máu sau 30 phút thở máy. Khi có kết quả, hãy điều chỉnh các thông số của
máy thở theo khí máu và làm lại khí máu lần 2 sau 30 phút thở máy tiếp theo sau đó
tiếp tục điều chỉnh các thông số máy thở nếu cần để duy trì các thông số khí máu
trong giới hạn sau:
+ SpO
2
≥ 92%
+ pH = 7,30 – 7,45 và pCO
2
= 30-50 cmH
2
O (điều chỉnh thông khí phút khi cần
thiết)
2. Chụp Xquang phổi để đánh giá
- Vị trí ống nội khí quản
- Độ phồng phổi và các tổn thương nếu có
3. Đánh giá tỷ số PaO
2
/FiO
2
nếu:
- PaO
2
/FiO
2
= 200-300 xem xét thở máy với chiến lược bảo vệ phổi
- PaO
2
/FiO
2
< 200 xem xét sử dụng các phương thức thở máy khác
4. Đánh giá toàn diện bệnh nhân, đặc biệt là hô hấp và huyết động
- Nếu huyết động và tim mạch không ổn định: xem xét sử dụng các thuốc vận mạch
và bù dịch
- Đánh giá lại nguyên nhân suy hô hấp, tìm các nguyên nhân khác với nguyên nhân
ban đầu để xử trí tiếp nếu tình trạng suy hô hấp vẫn không cải thiện
B. Theo dõi và chăm sóc bệnh nhi thở máy
- Theo dõi SpO
2
liên tục
- Theo dõi pCO
2
qua da liên tục (nếu có)
- Hút dịch qua ống nội khí quản định kỳ và khi cần là rất quan trọng
- Đặt bệnh nhi nằm đầu cao, trừ khi có chống chỉ định
- Đặt đường truyền tĩnh mạch
- Đánh giá tình trạng thần kinh, an thần, tình trạng đau và chống máy
- Đặt ống thông dạ dày
- Đặt ống thông bàng quang khi cần
- Kiểm soát đường máu
- Dự phòng tắc tĩnh mạch sâu
- Chăm sóc miệng, mũi 2giờ/1lần
- Thay đổi tư thế 2 giờ/1lần
- Đảm bảo dinh dưỡng đủ
- Chống loét
C. Sử dụng thuốc an thần và chống đau khi cần
- Diazepam hoặc
- Phenobacbital
D. Cai thở máy
Nếu tình trạng chung của bệnh nhi được cải thiện sau một thời gian thở máy và có
nhiều nhịp thở tự nhiên thì bắt đầu xem xét đến chỉ định cai thở máy. Cai máy sẽ thành
công cao nếu bệnh nhi có:
- Huyết áp bình thường và ổn định
- Nhịp tim bình thường và ổn định
- Bệnh nhi không quá lo lắng
- SpO
2
≥ 92%
- Tần số thở tự nhiên 25-40 nhịp/phút và độ dao động không quá 50%. Nếu thoả mãn
các tiêu chuẩn trên hãy cho bệnh nhi thở tự nhiên trong 30 phút với các thông số
của máy thở là
+ Thở CPAP 5cmH
2
O trong 5 phút đầu
+ FiO
2
≤ 0,5
Nếu sau khi cho thở thử 5 phút đầu mà không thành công thì trở lại thông khí với các
thông số của máy thở tương tự như trước khi làm nghiệm pháp thở tự nhiên và làm lại
nghiệm pháp sau 4 giờ. Nếu sau khi thở 5 phút đầu mà thành công hãy tiếp tục cho bệnh
nhi thở như trên trong 25 phút tiếp theo cho đủ 30 phút. Nếu tình trạng bệnh nhi vẫn tốt sau
30 phút thở tự nhiên, làm lại khí máu và đánh giá lại toàn trạng bệnh nhi. Nếu khí máu ổn
định và toàn trạng bệnh nhi tốt, các dấu hiệu sinh tồn ổn định có thể quyết định bỏ máy và
rút ống nội khí quản.
Nếu tình trạng bệnh nhi không tốt hoặc khí máu thay đổi nhiều: Cho bệnh nhi tiếp
tục thở máy với các thông số ngay trước khi cai máy hoặc có thể đặt với các thông số sau:
- PS/PEEP
- PEEP 5cmH
2
O
- PS duy trì được VT: 6-8ml/kg
- PS + PEEP ≤ 20 cmH
2
O
Đánh giá lại bệnh nhi sau 30phút, nếu tình trạng bệnh nhi tốt lênthì chuyển sang thở: CPAP
5cmH
2
O trong 30 phút sau đó lại tiếp tục làm nghiệm pháp cho thở tự nhiên như trên
Nếu không tốt, tiếp tục thở máy với các thông số trước khi cai máy trong 3-4 giờ
III. CÀI ĐẶT MỘT SỐ MODE THỞ HIỆN ĐẠI
Thông khí bắt buộc ngắt quãng đồng thì và hỗ trợ áp lực (SIMV-PS)
Kiểu thông khí này thường được sử dụng khi bệnh nhân vẫn có các nhịp thở tự nhiên
và trong cai thở máy
1. Đặt PEEP thông thường từ 5-15cmH
2
O
2. Đặt tần số thở ban đầu 12-25nhịp/phút
3. Đặt thể tích lưu thông (Vt) 6-8ml/kg
4. Đặt dòng chảy đỉnh (peak flow): 30-50lít/phút
Đặt trigger dòng
Sử dụng kiểu dòng chảy giảm dần
5. Đặt áp lực hỗ trợ ban đầu: 10-20cmH
2
O
6. Kiểm tra khí máu sau 30-60phút thở máy
Nếu pCO
2
tăng thì tăng tần số thở nhưng không được tăng quá cao vì có thể gây auto
PEEP
Cân nhắc giảm Vt xuống 4-5ml/kg
7. Nếu bệnh nhân có thở tự nhiên và đảm bảo đã đặt peak flow phù hợp có thể tắt
thông khí kiểm soát và chỉ để thông khí hỗ trợ áp lực thôi.
8. Quan sát dạng sóng áp lực trên màn hình, điều chỉnh độ dốc dòng thở vào cho phù
hợp.
9. Theo dõi độ giãn nở của phổi bằng cách quan sát Vt. Nếu Vt giảm có nghĩa là độ
giãn nở của phổi giảm và khi đó cần tăng áp lực hỗ trợ (PS). Giảm áp lực hỗ trợ
nếu độ giãn nở của phỏi tốt lên, khi đó Vt tăng lên > 6ml/kg
10. Cho thuốc an thần nếu bệnh nhân thở quá nhanh
Thông khí kiểm soát hỗ trợ thể tích (VA-CV)
Mode thở này thường rất tốt cho các trường hợp có tổn thương phổi cấp tính, giúp bệnh
nhân giảm công hô hấp tới mức tối thiểu. Trong quá trình theo dõi thở máy cần chú ý
tránh tăng thông khí và kiềm hô hấp.
1. Đặt PEEP thông thường từ 5-15cmH
2
O
2. Đặt tần số thở ban đầu: 12-25nhịp/phút
3. Đặt Vt 6-8ml/phút
4. Đặt dòng chảy đỉnh (peak flow) 30-50lít/phút
Đặt trigger dòng. Sử dụng dòng chảy giảm dần
5. Kiểm tra khí máu sau 30-60 phút
Nếu pCO
2
tăng thì tăng nhịp thở máy lên nhưng không được tăng quá cao để đề phòng
auto – PEEP
Xem xét giảm Vt xuống 4-5 ml/kg khi cần thiết
6. Nếu bệnh nhân có thiếu oxygen máu nặng, hãy tăng PEEP lên mức cần thiết hoặc:
- Kéo dài Ti để làm tăng áp lực trung bình đường hô hấp (MAP)
- Cho thuốc an thần tránh bệnh nhân kích thích
- Xem xét thay đổi mode thở nếu cần chuyển sang: PC, ARPV hoặc HFO
7. Nếu bệnh nhân có nhịp thở tự nhiên
- Đảm bảo chắc chắn đã đặt peak flow phù hợp
- Nếu tổn thương phổi ổn định, không tiến triển nặng thêm, chuyển sang thông khí
hỗ trợ áp lực (PSV)
8. Nếu bệnh nhân thở quá nhanh và không thể kiểm soát được tần số thở, độ sâu và
thời gian của mỗi nhịp thở, hãy cho thuốc an thần hoặc xem xét chuyển sang thở
BIPAP hoặc các phương pháp thở tương ứng
9. Nếu chuyển sang PSV
- Tính áp lực khởi động (driving pressure) từ áp lực plateau và PEEP (trong thông
khí kiểm soát thể tích)
- Đặt lại PS ở mức áp lực khởi động
10. Quan sát dạng sóng áp lực để điều chỉnh dòng thở vào tối ưu (điều chỉnh độ dốc
dòng tối ưu)
11. Theo dõi độ giãn nở của phổi để tăng PS nếu độ giãn nở của phổi giảm khi đó Vt
giảm và giảm PS nếu độ giãn nở của phổi tốt lên (khi đó Vt tăng lên)
12. Cho an thần nếu nhịp thở quá nhanh khi đang thở PSV
Thông khí kiểm soát - hỗ trợ áp lực (PACV)
Phương thức thông khí này cũng tốt cho các trường hợp có tổn thương phổi cấp tính.
Tuy nhiên vẫn chưa có bằng chứng nào cho thấy thông khí kiểm soát áp lực tốt hơn so
với kiểm soát thể tích. Mặc dù vậy trong kiểu thông khí này người ta dễ dàng điều
chỉnh và kiểm soát thời gian thở vào hơn nên cho phép quản lý MAP tốt hơn. Thông
khí giới hạn áp lực cũng làm cho phân phối khí tốt hơn, nhưng trong thông khí kiểm
soát thể tích cũng có thể cho kết quả tương tự nếu ta điều chỉnh tốc độ dòng và thời
gian ngừng thở vào phù hợp.
1. Đặt PEEP thông thường từ 5-15cmH
2
O
2. Đặt tần số thở ban đầu từ 12-25nhịp/phút
3. Điều chỉnh áp lực thở vào (IP) sao cho Vt thấp nhất cũng ở mức 6ml/kg
4. Đặt Ti ban đầu từ 0.4-1.0giây
- Đặt độ nhạy dòng (Flow - trigger)
- Quan sát dạng sóng áp lực để điều chỉnh dòng thở vào (độ dốc của sóng) tối ưu
5. Kiểm tra khí máu sau 30-60 phút thở máy
- Nếu PCO
2
tăng thì tăng tần số thở nhưng không tăng quá cao vì có thể gây auto –
PEEP
- Khi tình trạng thiếu oxygen được cải thiện hãy giảm áp lực khởi động hay áp lực
thở vào (driving or inspisatory pressure)
6. Nếu bệnh nhân có thiếu oxygen máu nặng hãy:
- Tăng PEEP hoặc
- Tăng thời gian thở vào (Ti) lên tới 1-1,5giây
- Cho thuốc an thần nếu cần
- Xem xét chuyển sang mode thở ARPV hoặc HFO
7. Nếu bệnh nhân có nhịp thở tự nhiên
- Giảm dần tần số thở bắt buộc
- Nếu tổn thương phổi không tiến triển thêm, xem xét chuyển sang thở hỗ trợ áp lực
(PSV)
8. Nếu bệnh nhân thở quá nhanh hãy
- Cho thuốc an thần hoặc
- Chuyển sang thở BIPAP
9. Nếu chuyển sang thở PSV ngay hãy đặt hỗ trợ áp lực tới mức áp lực thở vào như
trong thông khí kiểm soát áp lực
10. Quan sát hình dạng sóng áp lực để điều chỉnh độ dốc thở vào tối ưu
11. Theo dõi độ giãn nở của phổi để:
- Tăng áp lực hỗ trợ nếu độ giãn nở của phổi giảm (khi đó thấy Vt giảm) và
- Giảm áp lực hỗ trợ (PS) nếu độ giãn nở của phổi tốt lên (khi đó thường thấy Vt>
8ml/kg)
12. Cho thuốc an thần nếu bệnh nhân thở quá nhanh vì thở quá nhanh trong PSV
thường do bệnh nhân không được dùng thuốc an thần hoặc đã dùng nhưng chưa đủ
liều. Cần chú ý là thở quá nhanh thường đi kèm với giảm Vt
Thông khí hỗ trợ áp lực (PSV)
Trong thông khí hỗ trợ áp lực cần phải đặt tần số thở, thời gian thở vào, PEEP và áp
lực hỗ trợ hay áp lực thở vào cho bệnh nhân
Cần nhớ rằng áp lực đỉnh hay plateau là tổng của PEEP với áp lực hỗ trợ (PS). Trong
một số máy thở hiện đại cần phải điều chỉnh cả độ dốc dạng sóng thở vào và tốc độ
dòng thở vào v.v…
1. Đặt PEEP từ 5-15cmH
2
O
2. Đặt áp lực hỗ trợ từ 15-20cmH
2
O
3. Đặt Vt từ 6-8ml/kg
Chú ý lúc đầu có thể đặt Vt hơi cao sau đó giảm dần xuống, nhằm làm phồng lại các
phế nang đã bị xẹp
4. Theo dõi độ giãn nở của phổi để:
- Tăng PS nếu độ giãn nở của phổi giảm (khi đó thấy Vt giảm)
- Giảm PS nếu độ giãn nở của phổi tốt lên (khi đó Vt tăng lên)
5. Quan sát dạng sóng áp lực để điều chỉnh dòng thở vào (độ dốc thở vào) tối ưu

Đây là phiên bản tài liệu đơn giản

Xem phiên bản đầy đủ của tài liệu Hướng dẫn thực hành thở máy cho trẻ nhỏ và trẻ lớn